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Pressione sanguigna raggiunta ed esiti cardiovascolari nei pazienti ad alto rischio: risultati dagli studi ONTARGET e TRANSCEND


Gli studi hanno messo in discussione l'adeguatezza degli obiettivi di pressione sanguigna definiti.
Si è ipotizzato che diversi livelli di bassa pressione sanguigna siano associati a beneficio per alcuni, ma a danno per altri esiti.

Sono stati valutati i dati degli esiti riportati in precedenza da pazienti ad alto rischio di età pari o superiore a 55 anni con una storia di malattia cardiovascolare, il 70% dei quali aveva ipertensione, dagli studi ONTARGET e TRANSCEND che hanno indagato su Ramipril, Telmisartan e la loro combinazione, con un follow-up mediano di 56 mesi.

Sono state analizzate le associazioni tra pressione arteriosa media raggiunta durante il trattamento; pressione arteriosa basale pre-randomizzazione; o pressione arteriosa aggiornata nel tempo ( ultima sul valore del trattamento prima di un evento ) sull’esito composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus e ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca; componenti del risultato composito; e morte per tutte le cause.

Il reclutamento per ONTARGET è avvenuto tra il 2001 e il 2008. TRANSCEND ha avuto luogo tra il 2001 e il 2004.
30.937 pazienti sono stati reclutati da 733 Centri in 40 Paesi, e seguiti per una mediana di 56 mesi.
In ONTARGET, 25.127 pazienti noti per essere tolleranti agli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina ( ACE inibitori ) sono stati assegnati in modo casuale dopo un periodo di run-in a 10 mg/die di Ramipril per via orale ( n=8.407 ), Telmisartan 80 mg/die ( n=8.386 ), o la combinazione di entrambi ( n=8.334 ).
In TRANSCEND, 5.810 pazienti che erano intolleranti agli ACE-inibitori sono stati assegnati in modo casuale a Telmisartan orale 80 mg/die ( n=2.903 ) o a placebo ( n=2.907 ).

Pressione arteriosa sistolica al basale ( SBP ) 140 mm Hg o superiore è stata associata a una maggiore incidenza di tutti gli esiti rispetto a 120 mm Hg fino a meno di 140 mm Hg.

Al contrario, una pressione arteriosa diastolica ( DBP ) di riferimento inferiore a 70 mm Hg è stata associata a un rischio più elevato per la maggior parte degli esiti rispetto a tutte le categorie di pressione arteriosa diastolica di 70 mm Hg o più.

In 4.052 pazienti con pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mm Hg durante il trattamento, il rischio di esito cardiovascolare composito ( hazard ratio aggiustato, aHR =1.14 ), morte cardiovascolare ( aHR=1.29 ) e tutte le morti ( aHR=1.28 ) è aumentato rispetto ai soggetti in cui la pressione sistolica era di 120-140 mm Hg durante il trattamento ( HR=1 per tutti gli esiti, n=16.099 ).

Nessun danno o beneficio è stato osservato per infarto miocardico, ictus o ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca.

La pressione sistolica media raggiunta ha previsto in modo più accurato l’esito rispetto alla pressione sistolica al basale o la pressione sistolica aggiornata nel tempo, ed è stata associata al rischio più basso a circa 130 mm Hg, mentre a 110-120 mm Hg il rischio è aumentato per l’esito combinato, la morte cardiovascolare e la morte per tutte le cause tranne l'ictus.

Una pressione diastolica media inferiore a 70 mm Hg ( n=5.352 ) durante il trattamento è stata associata a un rischio maggiore di esito primario composito ( HR=1.31 ), infarto miocardico ( HR=1.55 ), ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca ( HR=1.59 ) e morte per tutte le cause ( HR=1.16 ) rispetto a una pressione diastolica di 70-80 mm Hg ( n=14305 ).
Una pressione diastolica pretrattamento e media durante il trattamento di circa 75 mm Hg è stata associata al rischio più basso.

Dallo studio è emerso che una pressione diastolica media inferiore a 120 mm Hg raggiunta durante il trattamento era associata a un aumentato rischio di esiti cardiovascolari, ad eccezione di infarto miocardico e ictus.
Modelli simili sono stati osservati per la pressione diastolica inferiore a 70 mm Hg, oltre a un aumento del rischio di infarto miocardico e di ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca.
Una pressione sanguigna molto bassa raggiunta durante il trattamento è stata associata a un aumento del rischio di diversi eventi cardiovascolari.
Questi dati suggeriscono che la più bassa pressione sanguigna possibile non è necessariamente l'obiettivo ottimale per i pazienti ad alto rischio, anche se non è possibile escludere alcuni effetti di causalità inversa. ( Xagena2017 )

Böhm M et al, Lancet 2017; 389: 2226-2237

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